インスリン投与後、経腸栄養剤が注入されておらず、患者が低血糖をきたした事例を報告 [医療安全情報No.174]

インスリン投与後の経腸栄養剤の未注入に注意

　日本医療機能評価機構は、医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例の収集・分析などを行う医療事故情報収集等事業を実施しており、5月17日に「医療安全情報」No.174を公表した。

　インスリン投与後、経腸栄養剤のルートの未接続や開始忘れなどにより、患者が低血糖をきたした事例が6件報告されたとしている(集計期間：2017年1月1日～2021年3月31日)。

　2つの事例をあげ、それぞれ医療機関の取組みを紹介。事故の発生予防、再発防止のために、次のことを注意するよう呼びかけている。

事例1
　看護師は、ノボラピッド注22単位を患者に皮下注射した後、経腸栄養剤の滴下を開始した。1時間30分後、シーツに経腸栄養剤が漏れており、接続部を確認すると、経腸栄養剤のルートを経鼻栄養チューブに接続していなかったことに気付いた。患者の血糖値が低下しており、20％ブドウ糖液を投与した。

事例2
　看護師Aが患者の血糖測定を行い、看護師Bがノボラピッド注10単位を皮下注射した。その後、看護師Aは経腸栄養剤の注入を忘れた。3時間後、主治医の回診時に患者の意識レベルが低下しており、血液検査とCT検査を行った。血糖値が11mg/dLであり、経腸栄養剤が注入されていなかったことが判明し、20％ブドウ糖液と経腸栄養剤を投与した。

　同機構は「上記は一例です。自施設に合った取り組みを検討してください」としている。

公益財団法人 日本医療機能評価機構