インスリン取扱い時の注意点 「インスリン注射器の使用徹底」を呼びかけ PMDA「医療安全情報」No.23改訂版を公表

2021.11.30
 医薬品医療機器総合機構(PMDA)は、「医療安全情報」No.23改訂版を公表した。
 インスリン0.1mLを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mLを1単位だと思い込み混注し、患者が高血糖になった事例や、インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4mLだと思い込み、ツベルクリン用の注射器で0.4mL(40単位)を投与していまい、患者が低血糖になった事例などを紹介している。
 インスリンバイアル製剤の取扱い時に注意すべきこととして、「インスリン注射器の使用徹底」を呼びかけている。

インスリンバイアル製剤の取扱い時の注意点

 インスリンバイアル製剤の取扱い時に、安全使用のために注意するポイントとして、PMDAは次のことを指摘している。

事例1 インスリン取扱い時の注意点について(その1)
⚫ インスリンの単位換算を誤っていないか確認すること
インスリン0.1mLを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mLを1単位だと思い込み混注し、患者が高血糖になってしまった。
インスリンバイアル製剤は、100単位/mLに統一されています。準備の際、インスリンの単位換算を間違えないよう必ず確認しましょう。

事例2 インスリン取扱い時の注意点について(その2)
⚫ インスリン注射器と他の注射器を取り違えないよう注意すること
インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4mLだと思い込み、ツベルクリン用の注射器で0.4mL(40単位)を投与していまい、患者が低血糖になってしまった。
インスリン注射器には、必ず「単位」または「UNITS」の表示がありますが、ツベルクリン用の注射器や一般の汎用注射器では、「単位」または「UNITS」の表示はありません!

事例3 インスリン注射器の使用徹底について
⚫ インスリン注射器の使用を徹底するための工夫をすること
インスリンを扱うことがはじめてで、インスリン注射器があることを知らず、汎用注射器を用いてしまい、インスリン7単位を準備するところ、7mL(700単位)準備してしまった。
インスリン注射器を使用せずに汎用注射器を使用し、「単位」と「mL」の誤認により投与量を間違える事例が繰り返し発生しているので、必ず、インスリン注射器を使用しましょう!また、インスリン注射器の使用徹底について各施設にてご検討ください。
インスリン注射器の徹底使用の例

事例4 インスリン注射器の取扱い上の注意について
⚫ インスリン注射器の種類(サイズ)を確認すること
1日30単位の指示のため1本30単位のインスリン注射器で上限まではかり、連日混注していた。その日は、誤って1本50単位のインスリン注射器をとり、いつも通り上限まではかり混注してしまった。
インスリン注射器には、単位の異なる複数の種類があります。取り違えを起こさないよう採用種類を見直す、たとえば、採用するインスリン注射器の種類を統一するなど検討をしましょう。

日本医療機能評価機構(PMDA) 医療安全情報
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[ TERAHATA / 日本医療・健康情報研究所 ]

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