薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告
2009.09.30
日本医療機能評価機構は9月29日、今年4月から開始した薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の第1回集計報告を発表した。今年4月～6月に事業参加薬局が報告したヒヤリ・ハット事例は175件（906薬局）だった。調剤に関する項目では「数量間違い」（46件）、「規格・剤形間違い」（37件）が多かった。
糖尿病に関しては「ノボリンR注の処方を、30Rを渡していた」という事例が報告された。報告書では「インスリンに関する間違いは重大事故につながるので、特に注意する必要がある」と強調している。
糖尿病に関しては「ノボリンR注の処方を、30Rを渡していた」という事例が報告された。報告書では「インスリンに関する間違いは重大事故につながるので、特に注意する必要がある」と強調している。
医薬品・医療機器に関連する医療安全対策（医薬品医療機器総合機構）
目次
目次
- 薬品・医療用具に関連する医療事故防止対策について（「医薬品・医療用具等安全性情報163号」抜粋）
- 医薬品に関連する医療事故防止対策
- 誤用を招きやすい剤型をした医薬品の注意表示の改善
(1) バイアルまたはアンプル入り経口剤及び外用剤
(2) 錠剤、カプセル剤等の剤型をした外用剤
(3) 点眼剤に類似した容器の外用液剤 - PTPシート等の内袋への販売名、規格・含量等の明記
- 誤認されやすい医療用医薬品の販売名の改善
- 誤用を招きやすい剤型をした医薬品の注意表示の改善
- 医療用具に関連する医療事故防止対策
- 輸液ラインに接続不可能なシリンジ及び経腸栄養ラインの構成品
(1) 注射剤以外の液剤の採取、投与等に使用されるシリンジ
(2) 薬液採取用針
(3) 経腸栄養ラインの構成品 - 離脱を防止するための輸液ラインの接続部
- 輸液ラインに接続不可能なシリンジ及び経腸栄養ラインの構成品
- 医薬品に関連する医療事故防止対策
- 取り違えることによるリスクの高い医薬品に関する安全対策について（「医薬品・医療用具等安全性情報202号」抜粋）
(1) はじめに
(2) 注意を要する医薬品の組み合わせと安全対策
1) タキソールとタキソテールについて
2) アマリールとアルマールについて
3) ウテメリンとメテナリンについて
4) キシロカイン10％製剤と2％製剤について
5) カリウム製剤
(3) まとめ - 厚生労働省から発出された医療安全対策に係る関連通知等 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告の公表について 他
[mhlab / 日本医療・健康情報研究所]
