日本医療機能評価機構が注意喚起　ペン型インスリン注入器を複数患者へ使用する事例

　本注意喚起は、2026年5月発行の「医療安全情報 No.234」の中でアナウンスされたもの。同レター内では、ペン型インスリン注入器は個人専用として使用するものであり、針を替えて使いまわすと 血液がカートリッジ内に逆流して感染症の原因となる可能性があることを周知している。

　本レター内では、以下の事例が報告されている。

• 事例1：医師は、患者Xのインスリンを昼に投与する分からノボラピッド注フレックスタッチに変更し、処方した。昼食前、看護師がインスリンを準備しようとしたところ、まだ病棟に届いていなかった。看護師は、患者Yが同じインスリンを使用していたので、針を替えれば患者X に使用できると考え、患者Yのペン型インスリン注入器で患者Xに投与した。
• 事例2：朝食前、患者Xにインスリン グラルギンBS注を12単位投与するところ8単位しかなく、新しいインスリンが処方されていなかった。看護師は、同じインスリンを使用している患者Yのペン型インスリン注入器を借りることにした。看護師は、患者Xに8単位を投与した後、患者 Yのペン型インスリン注入器で4 単位を投与した。