オピニオンリーダーによる糖尿病ガイダンス

21. 糖尿病患者の血圧管理

金澤康徳 先生(自治医科大学名誉教授)

金澤康徳 先生

初出:医療スタッフのための『糖尿病情報BOX&Net.』No. 21(2009年7月1日号)

糖尿病を治療する目的と方法

 糖尿病の治療は「健康人と変わらない QOLを保ち、天寿を全うする」が目標で す。具体的には、血管が傷害されて起こ る臓器障害(合併症)を防ぐことです。そ の目的を達成するために従来から血糖値 を正常化する治療が行われてきました。

 しかし、血糖値がかなり良くコント ロールされている例でも、血管障害が進 行する症例も少なくありません。もちろ ん、「糖尿病の治療=血糖管理」に異論は ありませんが、血管障害防止には、絶対 無二ではないようです。

血管病の危険因子をターゲットとして糖尿病を診る

 1995年に筆者が日本糖尿病学会年次学 術集会をお世話したとき「糖尿病は血管 病である」をメインテーマに掲げました。 糖尿病治療の主眼が細小血管障害の抑止 に置かれていたので、大血管障害も看過 すべきでないことを明確に打ち出そうと 考えたからです。

 糖尿病を血管病として捉えた場合、血 糖のみでなく血圧や血清脂質も自ずと治 療ターゲットとなってきます。UKPDS をはじめとする数々の大規模臨床研究の 結果は、血圧のコントロールが網膜症や 腎症などの細小血管障害の抑止のため に、血糖値のコントロールと同等の重要 性を持つと報告しています。

腎症抑止のための血圧管理

 細小血管障害の中でも腎症は極めて重 大です。糖尿病腎症から透析に入る患者 さんは年間1万6,000人に達しなお増加し つつあります。透析は個々の患者さんの 日常生活の質を著しく損ねるばかりでな く、 1人の年間医療費が500万円以上か かっているからです。現在、糖尿病腎障 害から透析になった患者さん約8万人の 総医療費は、年間4,000億円を超えていま す。糖尿病による腎不全を減らすことは 医療経済面からも焦眉の急と言えるで しょう。

 かつては「腎臓の病は手に負えない」と いう糖尿病医のイメージがありました が、 RA系抑制薬をベースとする十分な 降圧療法を早期から行うことによって進 展の抑制が可能となってきました。

'完全なる'血圧コントロール

 血糖も血圧も、食事・運動療法が基本 であることは論を待ちませんが、血管障 害を確実に抑止し得る厳格なコントロー ルには多くのケースで薬物療法が必要で す。血糖管理のための薬物療法は、患者 さんの病態による使用薬剤の使い分け や、食事・運動との関連もあり、低血糖 への配慮も必要で、完全なる正常化は容 易ではありません。

 血圧管理による血管障害抑制効果は、 使用する薬剤の違いも重要ですが、十分 な降圧レベルが保たれていることが重要 です。臓器保護を期待しRA系抑制薬を 用いるにしても、一日中の血圧の完全な る正常化(130/80mmHg未満。腎障害進 行例ではさらに低く)が達成されなけれ ば、増量や多剤併用もためらうべきでは ないでしょう。筆者は初診の糖尿病患者 さんに対して、尿蛋白や血清クレアチニ ン濃度を調べて、血糖降下薬よりも先に 降圧薬を用いることもあります。患者さ んが高齢であればもちろん時間をかけ慎 重に血圧を下げますが、最終的には厳格 なコントロール域を達成するよう心掛け ています。

家庭血圧の測定は必須

 血圧管理では、診察中の血圧よりも、 患者さんの家庭血圧値の方を信用しま す。血糖管理におけるHbA 1C やグリコア ルブミンなどに対応する長期のコント ロール指標が血圧にはないからです。 診察室血圧だけで高血圧を管理するの は、受診時の随時血糖値だけで糖尿病 を管理するのと同じようなものと言え るでしょう。通常一日の血圧の最も高 い時間は、しばしば起床時にみられま す。この時間は、毎日測定が可能な時 間です。私は、この時点の血圧で毎日 測定するようお願いしています。前夜 塩分の摂取の多かった場合等はてきめ んに高値をとりますし、この時点より も診察室の血圧が高い例は、少数です。 この値によって、薬剤の量や投与法を 調節でき、大変有用です。

クレアチニン+尿蛋白で腎機能を評価

 家庭血圧による血圧コントロール状態 の評価に加え、腎機能の評価も欠かせま せん。日本腎臓学会による日本人向きに 調整された推算糸球体瀘過量(eGFR)の 計算式を用いれば、血清クレアチニン値 と年齢、性別のみで、臨床上ほぼ問題な く腎機能が評価できます。検尿は毎回診 察時に行い尿蛋白の有無を調べます。試 験紙を用いた尿蛋白の測定はかなり正確 です。診察時間やスタッフの人員等の制 約のため、診察時の採尿検査をあまり行 わないこともあるようですが、簡便かつ 情報量の多い基本的な検査ですので、ぜ ひ行っていただきたいと思います。

※記事内容、プロフィール等は発行当時のものです。ご留意ください。

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