第79回米国糖尿病学会年次学術集会 　ADAによると、SGLT2阻害薬によるリスクとベネフィットのプロファイルは、2型糖尿病と慢性腎臓病(CKD)のほとんどの患者にとって好ましもので、カナグリフロジンにより糖尿病性ケトアシドーシス(DKA)のリスク増加が認められたものの、下肢切断、骨折、急性腎障害、高カリウム血症のリスク増加は認められなかった。

　2型糖尿病の有病率上昇を背景に、腎不全患者は世界的に増加傾向にあり、人工透析を必要とする患者は2030年までに2倍に増えると推測されている。2型糖尿病の腎保護にはRA系阻害薬が使用されているが、それ以外に有効性を示したものは少なく、SGLT2阻害薬の有効性が認められた意義は大きい。

　ADAは臨床医に以下を行うことを推奨している――。

・ 尿中アルブミン(尿中アルブミン/クレアチニン比)が高値、および罹病期間が5年以上の2型糖尿病患者および1型糖尿病患者に対し、年に1回以上の推定糸球体濾過率(eGFR)を評価する。

・ 腎症の進行および心血管イベントのリスク低減のために、eGFRが30mL/min/1.73m²以上で、アルブミン尿が300mg/gを超える糖尿病腎症の2型糖尿病患者では、SGLT2阻害薬を使用することを検討する。

・ 慢性腎臓病(CKD)患者では、アルブミン尿の進行および心血管イベントのリスク低減のために、GLP-1受容体作動薬の使用を検討する。

・ 細小血管合併症およびフットケアに関しては、CREDENCE試験後に削除された推奨を回避する。

　CREDENCE試験は、2014～2017年に日本を含む34ヵ国690施設で2型糖尿病患者4,401例を対象に実施された。尿中アルブミン/クレアチニン比(UACR)300mg/gCr以上、推算糸球体濾過量(eGFR)30～90mL/分/1.73m²の患者をSGLT2阻害薬カナグリフロジン(1日100mg)投与群とプラセボ投与群に無作為に割り付けし、 中間報告では中央値2.62年を追跡した。

　カナグリフロジン群では、末期腎不全(ESRD)、血清クレアチニンの倍化、腎臓または心血管疾患による死亡という複合リスクが30％低下することが示された。副次評価項目であるESRD、血清クレアチニンの倍増、および腎疾患による死亡という腎疾患関連の複合アウトカムも34％低下した。

　なお、ADAの新しいガイドラインでは、SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬による心血管イベントの抑制効果は、心血管疾患の低リスク者では微小とされている。

American Diabetes Association Issues Critical Updates to the 2019 Standards of Medical Care in Diabetes(米国糖尿病学会 2019年6月3日)
Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy(N Engl J Med 2019年4月14日)

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