糖尿病治療薬の特徴と服薬指導のポイント

第28回高齢者糖尿病診療の特徴と注意点（2）

加藤光敏先生（加藤内科クリニック院長）

初出：医療スタッフのための『糖尿病情報BOX&Net.』No. 54（2017年10月1日号）

はじめに

　高齢者の糖尿病治療において何が一番難しいかと言えば、それは不測の低血糖という厄介なものへの対応です。これは網膜症の悪化を招いたり、転倒・骨折、認知症、そして心血管病などいわゆる「老年病」の引き金にもなるので重要です。
　HbA1cが高いから低血糖は来さない、と安心していると足をすくわれます。外来で「いつも血糖測定値が高い時が多いのにHbA1cは優秀ですね！」というやり取り、何かが変だと思われませんか？貧血でHbA1cが低く出ているわけではない症例です。実はこのような例の多くは「無自覚性の夜間低血糖！」を示している可能性が高いということに思いを馳せる必要があります。このことは最近の持続血糖測定器の進歩で明らかになっています。今回は高齢者の糖尿病治療を、不測の低血糖を踏まえての安全面から考えてみたいと思います。

高齢者は低血糖症状を自覚しにくい

　低血糖になる可能性のある薬物を服用していたり、インスリン注射療法中の方で「私は一度も低血糖を起こしたことがありません！」と自慢げに話す患者さんは少なくないものです。実際にそうであるなら良いのですが、実はそれに気づいていなかったのかもしれないのです。高齢者の危険な低血糖の特徴は「自律神経症状の欠落」です。症状が出にくいため、低血糖の自覚が生じにくいのです（無自覚性低血糖）。そして急な「中枢神経症状」の始まることが経験されるのは高齢者での恐ろしいところです。さらに始末の悪いのは、軽めの中枢神経症状である、めまい・ふらつき・せん妄などは、糖尿病でない高齢者でも起きそうな症状なのです。重症低血糖で高齢者が外出先で倒れたら「脳卒中では！」と一般には考えられてしまい対処が遅れがちとなります。

高齢者の低血糖は他の危険因子と関連

　高齢者の認知症は糖尿病治療の障害となるので早く見つけることが大切ですが、見つけにくい側面があります（文献１）。さらに高齢者の低血糖と種々の合併症との相関の報告は多数ありますが、『高齢者糖尿病診療ガイドライン2017』では、米国メディケア約36万人の後ろ向きコホート研究で重症低血糖を起こした方は転倒リスク1.36倍、転倒骨折が1.70倍との文献を紹介しています（文献２）。認知症に関しては、それがあると重症低血糖は1.61倍、また重症低血糖を起こした場合には認知症が1.68倍とメタ解析で示されています（文献３）。逆に高齢者で重症低血糖を1, 2, 3回以上起こした方では、認知症の発症リスクがそれぞれ、1.26, 1.80, 1.94倍になることも報告されています（文献４）

高齢者糖尿病の血糖コントロール目標と服薬ミスの軽減

　2016年5月に「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標」が発表されました。この目標は、糖尿病診療に熱心な医師はそれとなく行ってきたものです。それを「ADL、認知機能、年齢から目標とするHbA1c値に幅を持たせたこと。特に下限値を設けたこと」は画期的なものです。当外来の診療室には表が貼ってあり、あくまでも7％未満を頑として目指す高齢者、ご家族にはこのコントロール目標の表を示しながら説明し、重症低血糖防止に役立てています。
　当院でも「薬を飲んだつもりだが自信がない。もう一度飲んで良いか」「薬を2回飲んでしまったと思うが大丈夫か」という電話を受けることがあります。多剤処方は服薬ミスを招くことが多く、残薬の問題にもつながります。そのため処方の単純化が必須となってきます。加齢による副作用増加も考えると一包化だけで対処せず、1日２回、できれば1回を目指して整理していくことをお勧めしたいと思います。
　単純化の具体例を挙げれば、持効型インスリンを朝食前に打っている患者さんは、降圧薬、DPP-4阻害薬など服薬はすべて食後から注射時の食前に変更する。DPP-4阻害薬朝1回、メトホルミン250mg錠1日3回なら、エクメットⓇLD（ビルダグリプチンとメトホルミン250mgの合剤）朝夕各１錠に単純化する。認知症が進んだら週１回のDPP-4阻害薬や、週１回のGLP-1受容体作動薬への変更を検討し、家族や介護関係者のサポートを得るなどです。

おわりに

　外来診療では今まで大丈夫だった患者さんが１年また１年と歳を重ねていくことを忘れてはいけません。同じ処方を続けるうちに低血糖に見舞われることになりかねません。ただし、相手の性格を考慮せずに副作用教育をし過ぎて、気持ちを萎縮させ低血糖におびえ、それを理由に間食する日々を過ごす患者さんを生むようではいけません。この点は高齢者の日常診療ではとても大切なことだと考えています。短時間の接点で患者さんの性格を把握しにくい薬剤師さんにも特に伝えておきたい事項です。
　血糖コントロールを良くしたいという思いと、その患者さんの年齢・活力を考えた妥協点を見つける努力は医療者にとって欠かしてならない診療上のポイントだと言えます。次回は高齢者における薬物療法を具体的に検討していきます。