糖尿病のインスリンバイアル製剤の取扱い時の注意 インスリン注射器の使用徹底を PMDA医療安全情報

 PMDA(医薬品医療機器総合機構)は、医療機関での医薬品ヒヤリ・ハット事例の調査結果を発表した。
 インスリン0.1mLを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mLを1単位だと思い込み混注し、患者が高血糖になったインスリン単位間違いの事例などを紹介。インスリン注射器を使用せずに、「単位」と「mL」の誤認により投与量を間違える事例は繰り返し発生しているという。
 インスリンバイアル製剤は、100単位/mLに統一されている。準備の際、インスリンの単位換算を間違えないよう必ず確認すること。またインスリン注射器には単位の異なる複数の種類があるが、必ず「単位」または「UNITS」の表示があることに注意することなどを呼びかけている。
インスリンの単位換算を誤っていないかを確認
 PMDA(医薬品医療機器総合機構)が公表した、インスリン取扱い時の注意点についての「事例1」は、インスリン0.1mLを輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mLを1単位だと思い込み混注し、患者が高血糖になったというもの。

 PMDAでは、「インスリンバイアル製剤は、100単位/mLに統一されています。準備の際、インスリンの単位換算を間違えないよう必ず確認しましょう」と指摘している。

出典:医薬品医療機器総合機構、2020年
インスリン注射器と他の注射器を取り違えないように注意
 「事例2」は、インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4mLだと思い込み、ツベルクリン用の注射器で0.4mL(40単位)を投与していまい、患者が低血糖になったというもの。

 「インスリン注射器には、必ず"単位"または"UNITS"の表示がありますが、ツベルクリン用の注射器や一般の汎用注射器では、この表示はありません」としている。

出典:医薬品医療機器総合機構、2020年
インスリン注射器の使用を徹底するための工夫を
 「事例3」は、インスリンを扱うことが初めてで、インスリン注射器があることを知らず、汎用注射器を用いてしまい、インスリン7単位を準備するところ、7mL(700単位)準備してしまったというもの。

 「インスリン注射器を使用せずに汎用注射器を使用し、"単位"と"mL"の誤認により投与量を間違える事例が繰り返し発生しているので、必ず、インスリン注射器を使用しましょう。また、インスリン注射器の使用徹底について各施設にてご検討ください」としている。

出典:医薬品医療機器総合機構、2020年
インスリン注射器の種類(サイズ)を確認
 「事例4」は、1日30単位の指示のため1本30単位のインスリン注射器で上限まではかり、連日混注していたが、その日は、誤って1本50単位のインスリン注射器をとり、いつも通り上限まではかり混注してしまったというもの。

 「インスリン注射器には、単位の異なる複数の種類があります。取り違えを起こさないよう採用種類を見直す、たとえば、採用するインスリン注射器の種類を統一するなど検討をしましょう」としている。

出典:医薬品医療機器総合機構、2020年

PMDA医療安全情報(独立行政法人 医薬品医療機器総合機構)
[Terahata]

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